酒精中毒的用藥

　　什麼是酒精中毒 

　　酒精中毒是指由於短時間攝入大量酒精或含酒精飲料後出現的中樞神經系統功能紊亂狀態，多表現為行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸迴圈衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。乙醇的成人致死劑量在250~500g，乙醇的吸收率和清除率有個體差異並取決於很多因素，如：年齡、性別、體品質、體質、營養狀況、是否吸煙等。輕度酒精中毒者，只需靜臥保暖，適當肢體約束，給予溫開水促進酒精排泄。中度酒精中毒可補充葡萄糖注射液和電解質，以促進乙醇代謝和維持機體電解質平衡。只有重度酒精中毒，才需以藥物治療。

　　具備下列之一者即為重度酒精中毒：處於昏迷狀態，Glasgow評分等於小于5分；出現微迴圈灌注不足表現，如臉色蒼白、皮膚濕冷、口唇微紫、心率加快、脈搏細弱或不能觸及、血壓代償性升高或下降（低於90/60mmHg 或收縮壓較基礎血壓下降30mmHg以上），昏迷伴有失代償期臨床表現的休克時也稱為極重度；出現代謝紊亂的嚴重表現如酸中毒（pH 7.2）、低血鉀（血清鉀 2.5mmol/L）、低血糖（血糖2.5mmol/L）之一者；出現重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現。

　　重度酒精中毒處置的注意事項 

　　重度酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精重度中毒以前，應考慮到低血糖、低氧血症、肝性腦病、混合性酒精—藥物過量等情況。在確診後應考慮到有隱蔽性頭部創傷及伴隨代謝紊亂的可能性。這些應該通過從隨行親友處獲得充分的病史、反覆查體以及輔助檢查確診。尤其注意以下情況：

　　複合中毒：酒精中毒後患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現複合中毒並不罕見，乙醇加重鎮靜催眠類藥物和有機磷農藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒後對百草枯的毒性有待探討。

　　外傷或並發癥：酒精中毒後外傷常見，由於患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，尤其警惕顱腦外傷、內臟破裂、骨折等的可能。酒精中毒能使已有的基礎疾病惡化如誘發急性冠脈綜合徵、出血或缺血性腦卒中等，併發賁門黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合徵等，也可併發消化道穿孔。盡可能獲得詳實的病史，系統、細緻地查體和必要的輔助檢查有利於減少漏診、誤診。

　　雙硫侖反應：如果患者在應用頭孢類、硝基咪唑類藥物（如甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等）和其他藥物（如喃唑酮、氯黴素、酮康唑、灰黃黴素、磺胺類等），飲酒或飲酒後出現類似服用戒酒藥雙硫侖反應，主要表現為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、噁心、嘔吐、視物模糊，嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。

　　誤吸：醉酒患者因為咽反射能力降低，嘔吐時容易發生誤吸，而一旦發生誤吸，後果嚴重，輕者吸入性肺炎、肺部感染，重者可直接窒息致死。醉酒的患者一定要側臥，誤吸風險高的一定要插管保護氣道。

　　消化道急症：大量飲酒後很容易誘發消化道急症，如胰腺炎、急性上消化道出血和有潰瘍病史者胃穿孔等。另外，長時間嘔吐嚴重的人要適當鎮吐，防止賁門粘膜撕裂出血。

　　嚴重低血糖：酒精可抑制肝臟的糖原輸出，糖代謝紊亂的患者，醉酒後很容易發生低血糖。因為醉酒可對意識的觀察産生干擾，所以有時候稍一疏忽就會導致嚴重後果。

　　低體溫：由於醉酒導致毛細血管擴張，散熱增加，另外，醉酒嚴重可抑制體溫的調節中樞，使體溫調節發生障礙，且低溫可導致心臟停搏。因此，酒精中毒救治中注意保暖。

　　藥物治療有哪些？ 

　　促醒藥物：納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，建議中度中毒首劑用0.4-0.8mg加生理鹽水20mL，靜脈推注；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用0.8-1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注，用藥後30min神志未恢復可重復1次，或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500mL內，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止？

　　促酒精代謝藥物：美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，並能拮抗急？慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶 (ADH)活性下降；加速乙醇及其代謝産物乙醛和酮體經尿液排泄，屬於促酒精代謝藥？能改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用於中？重度中毒特別伴有攻擊行為？情緒異常的患者？該藥為單次給藥，每次0.9g，加入500ml生理鹽水稀釋後靜脈滴注。哺乳期？支氣管哮喘患者禁用，用藥同時適當補液及補充維生素 B1？B6？C有利於酒精氧化代謝？

　　鎮靜劑：酒精中毒應慎重使用鎮靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮10mg，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓。躁狂者首選第一代抗精神病藥物氟哌啶醇，口服比靜脈應用更安全，一次1～2mg(0.5片～1片)，一日2～3次。但是嚴重中樞神經抑制狀態者、青光眼、重徵肌無力及對本品過敏者禁用。注意酒精中毒者應避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮靜劑。

　　輔助治療：H2 受體拮抗劑或質子泵抑製劑在控制嘔吐症狀後，可常規應用於重度中毒特別是消化道症狀明顯的患者，以保護胃黏膜？患者常有脫水、低鉀和迴圈衰竭，應積極補充液體和電解質，維持水電解質平衡。

　　酒精中毒救治中的幾個問題 

　　洗胃與止吐：洗胃須嚴格掌握適應證，酒精吸收很快，半小時即已吸收入腸，或是患者就診前已經嘔吐，因此洗胃意義不大，且有增加誤吸和損傷胃黏膜的風險。限於以下情況之一者方可洗胃：一是飲酒後2小時內無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；二是同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；三是已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用於人工洗胃。洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次入量＜200ml，一般總量≤4000ml，胃內容物吸出乾淨即可，洗胃時注意氣道保護，防止嘔吐誤吸。嘔吐可以將酒等胃內物排出，減少進入血液的酒精含量。但劇烈長時間的嘔吐會使胃內壓力劇增，引起胃賁門底部撕裂，對胃黏膜、消化道造成損害，還會導致脫水和電解質紊亂。此時可以使用止吐藥胃復安10mg，肌內注射，如有胃出血禁用。

　　血液凈化療法：血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝産物迅速從血中清除，但是酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內乙醇的清除作用存在爭議。一般只在病情危重或經常規治療病情惡化，並具備下列之一者可行血液凈化治療：血乙醇含量超過87mmol/L(400mg/dL)；呼吸迴圈嚴重抑制的深昏迷；酸中毒(pH≤7.2)伴休克表現；重度中毒出現急性腎功能不全；複合中毒或高度懷疑合併其他中毒並危及生命，根據毒物特點酌情選擇血液凈化方式？

　　補液需用葡萄糖注射液：其作用為加速乙醇排出。輸注葡萄糖後，血糖升高，血容量增加，加速體內液體通過腎臟的尿液排出；加快乙醇分解，葡萄糖提供能量可加快酒精的分解代謝，且有護肝的作用；糾正低血糖。

　　輸注方法：輕中度飲酒者不伴意識障礙可在吸氧、保暖、心電監護的同時使用：5%葡萄糖鹽水500mL，維生素B6 50～100mg，維生素B1 50～100mg，維生素C 100～250mg，ivgtt；對急性意識障礙者，為加速乙醇在體內的氧化，可使用50%葡萄糖100mL，iv，維生素B1 100mg，維生素B6 100mg，維生素C 100mg，im。

　　抗菌藥應用：單純急性酒精中毒無應用抗生素的指徵，除非有明確合併感染的證據，如嘔吐誤吸導致肺部感染？此時，應用有些抗菌藥可誘發類雙硫侖反應，譬如頭孢類抗菌藥，需要注意用藥期間宜留院觀察？（作者：王樹平    作者係湖北省黃岡市中心醫院主任藥師）