兒童應用糖皮質激素需要注意什麼？

　　問題1：ICS霧化吸入屬於局部用藥，能達到肺實質和肺間質而發揮作用嗎？ 

　　ICS霧化吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，並隨呼吸進入體內，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利於藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發揮藥效。當然這種霧化方式不是傳統的超聲霧化，而是射流霧化——以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運動的壓縮氣體通過狹小開口後突然減壓，在局部産生負壓將藥液吸出並形成藥霧微粒，其中大的藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小的藥霧微粒則隨氣流輸出。

　　這種給藥方式霧化流速適中（0.4～0.6ml/分），適合人體的正常吸呼比。0.5～5μm的顆粒能達到80%左右。吸入給藥的目的是將藥物送達並黏附在病變部位，呼吸道末端的內徑極小，如果霧化顆粒＞5μm，會難以通過末端細支氣管，顆粒再大還會黏附在口、鼻、咽腔；如果顆粒＜0.5μm，則在患兒吸入後容易被呼出。0.5～5μm的霧化顆粒利於吸入藥物分佈于氣道病灶，從而直接作用於氣道黏膜，局部作用強，起效迅速。

　　霧化吸入給藥不需要患兒刻意配合，適用於任何年齡的兒童。同時，一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的數1/10，由此可避免或減少全身給藥可能産生的不良反應。

　　目前ICS霧化吸入在兒科應用十分廣泛，包括支氣管哮喘、氣流阻塞性疾病、咳嗽變異性哮喘、感染後咳嗽、毛細支氣管炎、支原體肺炎（有喘息症狀者）、急性喉氣管支氣管炎等。

　　問題2：臨床常用的霧化吸入藥物主要有哪些？ 

　　布地奈德：第二代不含鹵素的ICS，具有較高的糖皮質醇受體結合力，能減少炎性介質和細胞因子的釋放，進而抑制氣道高反應性，減少腺體分泌，抑制細胞因子與肥大細胞的産生，在臨床中最常用。

　　丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗過敏和止癢作用，能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣，親脂性較強。因其可結合呼吸道細胞膜皮質醇受體，從而有效縮短起效時間，故推薦使用。

　　支氣管舒張劑

　　特布他林：選擇性β2受體激動劑，吸入後數分鐘內起效，作用可維持6小時左右。能鬆弛支氣管平滑肌，提高受損粘膜纖毛的清除能力，促使稠厚黏液的排出，抑制內源致痙物的釋放引起的水腫。在臨床上，一般將特布他林與布地奈德混合使用。

　　沙丁胺醇是一種選擇性的β2－腎上腺素受體激動劑，在治療劑量下，治療可逆性氣道阻塞疾病，5分鐘內快速起效，藥效持續4至6小時。但沙丁胺醇不宜長期使用，也不宜過量使用，否則易出現骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應。

　　異丙托溴銨：是阿托品的第四代衍生物，是一種強效高選擇性抗膽鹼藥。主要作用於氣道的膽鹼能M受體，還可作用於肥大細胞的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細胞釋放炎性反應介質和呼吸道分泌物。部分患兒使用後可出現面部潮紅。

　　問題3：ICS霧化吸入療法應注意哪些問題？ 

　　由於霧化吸入ICS發揮作用快，不僅可用於長期維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發作時使用，但應注意與速效支氣管舒張劑聯合應用以快速緩解哮喘發作。

　　若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度＜92%，則應及時給氧，霧化吸入治療應以氧氣作為驅動力。

　　每次吸入治療後，應及時漱口。一方面減輕由於吸入治療造成的聲嘶和咽部不適感，另一方面還可預防口腔真菌感染。

　　長期吸入ICS，可能會掩蓋一些感染症狀或誘發感染，因此對活動期或靜止期的肺結核患者，應該結合抗感染治療。

　　問題4：兒童霧化吸入時間如何掌握？ 

　　治療時若患兒哭鬧，容易導致嘔吐物進入呼吸道使之出現窒息；霧化時間過長，易引起濕化過度，痰液過度稀釋而增多，造成氣道阻塞。所以，霧化吸入宜在患兒空腹時及餐後1小時進行，每次吸入時間以15～20分鐘為宜，痰液較多的患兒在進行霧化吸入治療前後應給予拍背吸痰。

　　問題5：如何預防常見的ICS用藥不良反應？ 

　　對於患兒霧化吸入ICS時常見的不良反應，應分情況對待：

　　支氣管痙攣：是由於患兒不能掌握正確吸入技巧，過猛或過快吸入，使氣霧短時間大量進入支氣管及肺泡，加重支氣管痙攣，引起患兒急劇、頻繁咳嗽及喘息加重。對此，在用藥時應嚴格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過大；掌握好霧化吸入的速度，避免過快、過猛；採取間歇吸入，嗆咳可明顯減少。

　　急性肺水腫：其發生主要與霧化吸入量大、持續時間長有關。大量霧滴持續進入肺泡內，霧滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成張力，一旦這種張力大於肺泡表面活性物質的張力，就會引起肺泡萎縮，導致毛細血管內的水分滲透進肺泡和肺間質中，從而引起急性肺水腫。患者會出現頻繁咳嗽，咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列症狀和體徵。因此，使用時要防止劑量過大，尤其要避免在大劑量情況下持續給藥。

　　氣道阻塞：其多發生在嬰幼兒人群。因嬰幼兒咳嗽反射較弱，往往有痰而不易咳出，導致支氣管內常有黏痰滯留，特別容易造成幼兒纖細的支氣管受到阻塞。故嬰幼兒在霧化吸入期間應取舒適體位；另外，霧化後痰液稀釋會刺激患兒咳嗽，故應及時予以翻身拍背，協助排痰，保持呼吸道通暢。

　　問題6：哪些霧化用藥不推薦兒科使用？ 

　　地塞米松：激素霧化的目的在於減少炎性反應，同時直接作用於病灶，效果顯著，但不推薦使用地塞米松。原因是：①地塞米松經呼吸道局部霧化吸入時，産生的霧化顆粒較大，達不到3～5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道；②地塞米松屬於無親脂性基團，且局部抗炎作用弱，水溶性大，與大氣道黏膜組織結合較少；③地塞米松須在肝臟轉化後才具有作用，局部用藥很難起到直接的療效；④地塞米松屬於長效激素類，作用部位較廣泛，相對的不良反應也較大；⑤地塞米松對下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑製作用。

　　氨溴索：臨床使用氨溴索一般是靜脈注射給藥，其劑量和劑型並非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫生只能依據靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用而給予霧化；注射用氨溴索所含的輔料在霧化吸入過程中對人體呼吸道和肺部有刺激作用；超聲霧化無法達到霧化顆粒大小的要求，且無法通過呼吸道清除，可能會在肺部沉積，增加肺部感染的發生率。

　　慶大黴素：慶大黴素雖然對濃痰和厭氧菌效果好，但是對氣道黏膜有刺激作用，從而引發炎性反應，導致氣道內炎症細胞及介質聚集，出現繼發性自由基損害；會對氣道黏膜産生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損；導致巨噬細胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原體的能力；易産生耐藥。

　　氨茶鹼：與慶大黴素配伍霧化，會産生小結晶；可以擴張支氣管，但對氣道上皮有刺激作用，可引起刺激性痙攣。

　　α-糜蛋白酶：視網膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷。有報道稱，其可致肺組織損傷，吸入氣道內可加重炎症並誘發哮喘。α-糜蛋白酶在超聲霧化時，由於液體加熱會使蛋白酶變性，導致氣道上皮鱗狀化生，並偶爾可致過敏反應。（作者：王樹平 作者係湖北省黃岡市中心醫院主任藥師）