治痰通絡臂痛除——指迷茯苓丸

　　《是齋百一選方》中記載本方：“本治臂痛，具《指迷方》中雲，有人臂痛不能舉手，或左右時復轉移，由伏痰在內，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細者是也”，表明指迷茯苓丸所治肩臂疼痛乃因伏痰內阻中焦，脾氣滯而不下，上行攻臂，流於經絡所致。患者多見肩臂酸痛，因疼痛而不能舉手，或左或右，時復轉移一臂，或是臂痛不能伸，兩手戰掉，肢體麻木腫脹，並兼有苔白膩，脈沉細或弦滑等痰濕內阻之象。

　　指迷茯苓丸方中，半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，取經典名方“小半夏加茯苓湯”燥濕祛痰之意，濕去則痰不生；枳殼理氣行滯，氣行則痰濕行；風化硝軟堅滌痰，堅去則痰不固。正如清·汪昂《醫方集解》所述：“此足太陰、陽明藥也。半夏燥濕，茯苓滲水，枳殼行氣，化硝軟堅去堅痰，生薑制半夏之毒而除痰。使痰行氣通，臂痛自止矣”，四藥合用，共呈燥濕行氣，消解頑痰功效。

　　風化樸硝，又稱風化硝，即芒硝（樸硝）風化脫水而成，其主要成分為無水硫酸鈉（Na2SO4）。一般認為，風化硝功同芒硝，味鹹性寒，鹹以軟堅，寒能清熱。縱觀古今，大部分含有芒硝的方劑中多取其瀉火通便，峻下熱結之功，實際上，芒硝之功遠不只此。《神農本草經》中記載：“主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚，結固，留痹”；《藥品化義》言其“主治時行熱狂，六腑邪熱......因鹹走血，亦能通經閉，破蓄血，除痰癖，有推陳致新之動功”，説明芒硝除了能夠通便秘、瀉熱結外，更有通經除痹，破血結，去痰濁之大功。針對痰濕阻滯所致臂痛，本方選用風化硝，既能軟堅散結去頑痰，又可通經除痹止臂痛，可謂點睛之筆，全方之精華所在。

　　在中醫理論中，疼痛多由二因所致，一是風、寒、濕等外邪侵襲經脈，或氣滯、血瘀、痰濕等實邪痹阻經絡，經脈氣機不暢，不通則痛；二是氣、血、津液不足，經脈失于濡潤滋養，不榮則痛。通常肩臂疼痛多從風、寒、濕邪侵襲，氣血瘀滯論治，用方多如獨活寄生湯、羌活勝濕湯，意在祛風除濕止痛，或如身痛逐瘀湯、活絡效靈丹等，活血通絡以止疼痛。實際上，就疼痛的病因而言，除外邪侵襲，氣血痹阻以外，亦需考慮“痰”這一病理産物。痰者，隨氣升降，無所不至。伏痰內阻中焦，氣機停滯不下，上行攻臂，痰亦隨之攻竄，阻滯經絡，造成疼痛，且當病程日久，氣機不暢，易加重痰濁凝結，非消痰散結之品不得除去。本方正是另辟蹊徑辨證選藥的典範，正如方名“治痰茯苓丸”所言，本方以治痰通絡為核心，認為中焦濕痰積聚、脾氣壅滯，運化失常，濕痰鬱滯經絡是造成臂痛的病因之一，反映了中醫病證的多樣性，用藥亦精巧得當。若病機切合，用之則效如桴鼓。《是齋百一選方》中載本方驗案：“累有人為痰所苦，夜間二臂常若有人抽牽，兩手戰灼，至於茶盞亦不能舉，只以此藥治之，皆隨服隨愈。世間所謂痰藥者多矣，至於立見神效，未有如此藥之妙也”。古今多部記載該方的著作亦均肯定了本方治療肩臂疼痛的顯著效果，張景岳在《景岳全書》中更是推崇此方為“治痰第一方”。

　　後世醫家基於臨床實踐經驗，對指迷茯苓丸的認識和應用又有所拓展，將其用於眩暈、梅核氣、癔病，及婦人産後發喘，四肢浮腫等疾病，觀其病因病機，皆由脾氣虛弱，濕痰停滯或流注于周身各部位所致，與本方功用相符，故療效亦佳。在現代臨床報道中，指迷茯苓丸主要用於治療肩周炎、頸椎病等以肩臂疼痛、肢體麻木不適為主的病證，或痰濕積聚所致腫瘤、痰核、瘰疬等等，臨床實踐證明，辨證得當，投此方則效速力專。

　　綜上所述，指迷茯苓丸自問世以來廣受推崇，在古代文獻中記載較多，確屬經實踐證明卓有療效的方劑，用之得當往往藥到病除。臨床上久治不愈的慢性疼痛性疾病或頑痰痼疾皆可辨證用之。但當代介紹或探討該方的文獻相對較少，缺乏對該方的全面認識和必要重視；相關的藥理研究不足，其治療機制的現代意義尚不明瞭，一定程度上限制了本方在臨床上的運用與推廣。因此，筆者認為，應進一步完善指迷茯苓丸的藥理研究及相關治療機制研究，為本方的臨床應用及相關疾病的治療提供思路與基礎。（北京中醫藥大學中醫學院張楚欣）