福建省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見

各市、縣（區）人民政府，平潭綜合實驗區管委會，省人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

　　為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、國家醫療保障局等七部委《關於鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（醫保發〔2021〕10號）等文件精神，做好人民群眾重特大疾病醫療保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，並將我省脫貧攻堅期醫保扶貧政策融入醫療救助制度，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，全面夯實醫療保障，經省政府同意，制定本實施意見。

　　一、對象範圍

　　醫療救助對像是指符合救助條件的困難職工和城鄉居民，分為五類：

　　第一類：特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）；

　　第二類：縣以上地方政府相關部門認定的重點優撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

　　第三類：最低生活保障對象、納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

　　第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

　　第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應同時符合以下條件：

　　（一）申請前12個月政策範圍內醫療費用個人自付達到或超過各統籌區上年度居民每人平均可支配收入的；

　　（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫療費用後，家庭每人平均收入低於當地最低生活保障邊緣家庭標準的；

　　（三）家庭財産符合當地最低生活保障邊緣家庭條件的。

　　同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫療救助對象，今後因政策調整應退出醫療救助體系的，從其規定；納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規定的過渡期內享受相應救助政策，過渡期後重新認定，符合救助條件的繼續納入救助範圍。

　　二、政策內容

　　救助對象依法參加基本醫保，按規定享有基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障權益。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

　　（一）實行資助參保政策。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助，確保應保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應及時認定並資助參保，相關待遇從認定之日次月起執行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應做好參保動員，提高其參保積極性；經相關部門多次動員後仍不按規定繳費參保的，視為放棄當年醫療保險和救助待遇。

　　（二）實行大病保險傾斜支付政策。發揮大病保險補充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

　　（三）實行醫療救助保障。強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目原則上應符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。除國家另有明確規定外，各統籌區不得自行制定或採用變通的辦法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。

　　1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四類救助對象按各統籌區上年度居民每人平均可支配收入的10%確定起付標準，第五類救助對象按各統籌區上年度居民每人平均可支配收入的25%確定起付標準。

　　2.救助比例。統一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫保定點醫藥機構發生的住院和門診特殊病種治療的政策範圍內費用，經基本醫保、大病保險後個人自付部分，在年度救助限額內，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策範圍內個人自付費用，也按規定納入救助保障。對未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。

　　3.救助限額。全省統一實行年度救助限額設置，原則上按不低於各統籌區上年度居民每人平均可支配收入核定，動態調整。超過年度救助限額後，醫療救助基金不再支付。

　　（四）實施傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重保障制度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重、導致基本生活嚴重困難的人員，由各統籌區每年度根據救助資金結余情況，依申請實行傾斜救助。具體救助辦法和標準由各統籌區根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。

　　三、相關工作

　　（一）救助對象認定。民政部門負責認定特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，並會同醫保等相關部門做好因病致貧重病患者的認定工作；鄉村振興部門負責認定農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優撫對象；衛生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員；殘聯負責認定重度殘疾人。

　　（二）暢通救助獲得渠道。第一、二、三、四類救助對象無需申請，實行“一站式”結算，直接獲得醫療救助。因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫保部門根據民政部門提供的名單實施醫療救助，具體申請和審核審批等程式另行制定。暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性。

　　（三）實行“先診療後付費”。對規範轉診且在省域內定點醫療機構住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的戶籍地參保救助對象，執行戶籍地所在統籌區救助標準。

　　（四）加快推進一體化經辦。建立救助服務事項清單，優化醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共用互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。依託醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

　　四、工作保障

　　（一）落實救助對象全員參保。稅務、醫保部門要統籌做好保費徵繳工作，適應人員流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應。屬地政府、街道村居、掛鉤聯繫幫扶幹部要把組織參保工作做深做細，民政、鄉村振興、衛生健康、退役軍人事務、殘聯等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保。

　　（二）建立健全防範化解因病致貧返貧長效機制。醫保部門全面開展參保人員高額醫療費用支出預警監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村脫貧人口，將預警監測情況信息推送給同級民政、鄉村振興等部門。民政、鄉村振興等部門要及時核實確認，符合醫療救助對象認定條件的反饋至醫保部門納入醫療救助範圍。

　　（三）建立動態調整的城鄉醫療救助籌資機制。全面清理現行各級醫療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的地方保障措施資金，統一併入醫療救助基金。合理確定醫療救助籌資標準，並視醫療救助需要、經濟社會發展和財政承受能力等情況動態調整，所需資金按現行財政體制分級承擔。

　　（四）加強基金預算管理。加強基金預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出。

　　（五）支援發展慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。推動慈善信息資源共用，規範個人大病求助信息發佈，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制，定期開展慈善表彰，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

　　（六）鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。發揮職工醫療互助的互濟功能，支援醫療互助有序健康發展。支援商業健康保險發展，鼓勵、引導和支援商業保險機構探索實施與基本醫保相銜接的普惠型商業醫療保險，保障基本醫保政策範圍內個人自付較高的費用和政策範圍外的費用，補齊多層次醫療保障體系中商業健康保險的短板。

　　（七）建立醫療救助對象信息共用機制。各醫療救助對象認定責任部門建立相應的人員信息庫，並負責救助對象信息比對校驗、動態維護、及時更新。每月15日前應當將認定核準的救助對象名單發送同級醫保部門，實現數據共用。條件具備時省級部門也可通過省政務數據匯聚平臺或介面對接等方式，實現數據推送共用。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態維護到人。

　　五、工作要求

　　（一）強化組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的醫療救助工作機制。將重特大疾病醫療保險和救助制度落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各級政府工作績效評價。各地要切實加強組織領導，落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查。實行政策風險評估，建立重大事件應急處置機制，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。各設區市政府、平潭綜合實驗區管委會要結合落實醫療保障待遇清單制度，制定具體貫徹實施辦法，做好與原有醫療救助政策銜接，確保平穩過渡，2022年10月底前報省醫保局備案，統一于2023年1月1日起實施。

　　（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門負責統籌推進醫療保險和救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。各救助對象認定職能部門做好認定及信息共用。民政部門負責慈善救助工作。財政部門按規定做好資金支援。衛生健康部門強化對醫療機構的行業管理，落實先診療後付費、分級診療和大病專項救治，開展家庭醫生簽約服務工作。稅務部門做好基本醫保保費徵繳相關工作。銀保監部門加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門做好農村易返貧致貧人口監測。工會做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　（三）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水準。建立覆蓋省、市、縣、鄉、村五級醫療保障服務網路。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

　　本實施意見自2023年1月1日起執行。

　　福建省人民政府辦公廳

　　2022年7月31日

　　（此件主動公開）