不讓患者像斷線的風箏

　　“血糖目前控制得還不錯，無須再調藥。”

　　“從舌象看，你濕熱內蘊，腸胃再調理一下即可。”

　　“接下來，多吃五穀雜糧，控制植物蛋白的攝入！”

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　　11月12日，在廈門大學附屬第一醫院，中醫師楊叔禹、內分泌專科醫師閆冰、健康管理師陳玲炫組成的“三師共管”團隊，正對糖尿病患者林冬重新會診。聽完會診結果，林冬懸著的心終於放了下來。

　　“三師共管”診療模式，是指由中醫師、內分泌專科醫師和健康管理師共同對糖尿病等慢性病患者進行健康管理。廈門大學附屬第一醫院教授楊叔禹于2012年&&創立的這一新型糖尿病診療模式，不僅打通了中西醫之間的壁壘，也大大減輕了患者的負擔。

　　在省市衛健委的支援下，該診療模式目前已被推廣至全國114家不同等級、不同類型的醫療機構，併發布我國首部《糖尿病“三師共管”診療模式應用指南》，出版《糖尿病三師共管手冊》《糖尿病適宜技術手冊》等配套教材，為糖尿病防治提供了可複製、可推廣的“福建經驗”。

　　50歲的林冬，10年前被診斷患有Ⅱ型糖尿病。起初，他按時打胰島素，血糖控制得還不錯，但漸漸地，他出現了腹瀉、心慌、睡眠障礙、情緒焦慮等多種並發癥狀。那段時間，他最怕下班回家，吃完飯就一大堆藥等著，心理壓力很大。

　　後來，林冬慕名來到廈門大學附屬第一醫院糖尿病“三師共管”門診求助。內分泌專科醫師先根據檢查情況，將他服用的降糖藥減少到4種。楊叔禹經過望聞問切“四診合參”後，認為他屬“痰濕內蘊”，並開具了中藥方。健康管理師接力跟進，對他的血糖進行監測，並給予飲食、運動等方面的具體指導。

　　很快，林冬的血糖控制明顯好轉，入睡困難、腹瀉等症狀也得到明顯改善。

　　以往，糖尿病患者的治療經常被稱為“猶如斷了線的風箏”，患者離開醫院後就得不到持續的照護和監測，等患者自覺不適再來診查，往往已出現了各種並發癥，治療難度增加。而且，常規的治療中，內分泌科醫生一般更多關注血糖等指標，糖尿病帶來的失眠、胃腸不好等並發癥狀，以及對患者後續飲食、運動的持續關注等重視不足。

　　“三師共管”診療模式，要求醫護人員充分發揮中西醫協同優勢，為不同類型的糖尿病患者開展個性化、連續性診療服務。“‘三師共管’，實現了對患者的全程治療和健康管護。”閆冰説，內分泌專科醫師負責對患者疾病進行診斷，制訂干預、治療及監測方案；中醫師則發揮中醫特色優勢，綜合利用內治、外治及非藥物療法改善患者症狀，整體改善患者身體狀態；健康管理師則作為醫患橋梁，引導患者正確用藥，科學監測身體指標，並進行規律復診。

　　“中西協同一起看，指標症狀都要管。醫生看病要有整體觀，既要看病，更要看患病的人，不能‘只見樹木不見森林’。”楊叔禹説，西醫在控制血糖指標上立竿見影，中醫則在解決症狀、整體協調等方面優勢明顯，“三師共管”模式為中西醫協同診療提供了一個很好的載體，有利於發揮各自的專長，為患者制定個體化診療方案。

　　引入“三師共管”模式後，安溪縣中醫院服務的600多名患者診療效果顯著，糖化血紅蛋白達標率由19.6%上升至57.9%，糖化血紅蛋白不良率由45.8%下降至8.2%。據安溪縣中醫院院長李朝暉介紹，目前醫院“三師共管”診療服務的中醫藥參與率為56%。

　　一項針對就診于廈門大學附屬第一醫院、北京中醫藥大學廈門醫院、福建中醫藥大學附屬晉江中醫院等7所醫院“三師共管”患者的研究數據分析顯示，“三師共管”實現了血糖控制效果、自我管理效果、生活品質與就醫體驗、基層糖尿病防治能力等4個方面的提高。

　　從全國開展糖尿病“三師共管”診療模式的部分數據來看，患者接受此項服務後臨床症狀均顯著減少或程度減輕，各項理化檢查指標也得到明顯改善，糖尿病患者生存品質特異性量表積分指標持續穩定，平均改善幅度達26.37%。患者普遍反饋，睡眠障礙、胃腸不適、焦慮抑鬱等糖尿病常見並發癥在接受管理後得到明顯改善。

　　早在2012年開始探索“三師共管”模式時，廈門市就將其作為推廣分級診療的一大抓手。通過探索“醫院—社區”一體化管理、上下聯動模式，以糖尿病等常見慢病的防治為切入點，廈門初步實現了常見慢病患者日常管理下沉社區、優化醫療資源分佈的目的。

　　通過信息化平臺，“三師共管”模式在廈門推向基層時得以實現同質化。團隊不僅實現了對糖尿病患者的不間斷持續管理，為患者提供24小時線上實時問診、諮詢服務，還能及時了解患者院內檢驗、檢查、用藥等信息和院外自我血糖監測、飲食運動等信息，幫助患者進行早期干預，以及向上下級醫院轉診。

　　2019年起，楊叔禹教授團隊進一步優化“三師共管”診療模式。經過多年實踐，在國家中醫藥管理局的支援下，先後在各級各類綜合性醫院、中醫院，以及社區醫療服務中心等醫療機構進行試點探索。作為糖尿病“三師共管”診療模式發源地，省衛健委也在全省大力推進糖尿病“三師共管”試點工作。

　　目前，“三師共管”診療模式已走向全國。廈門大學附屬第一醫院黨委書記鄭林雄表示，將在實踐中繼續探索，總結經驗，讓更多患者受益。（記者 林澤貴 林麗明 通訊員 朱珊娜 羅超）